Ficha de avaliação fisioterapêutica: modelo campo a campo conforme a COFFITO 414/2012

Uma ficha de avaliação fisioterapêutica completa tem sete blocos: identificação do paciente, história clínica, exame clínico e físico, exames complementares, diagnóstico fisioterapêutico, prognóstico e plano terapêutico — os dados que a Resolução COFFITO nº 414/2012 lista como conteúdo mínimo do prontuário. Este modelo de ficha de avaliação fisioterapêutica destrincha campo a campo o que preencher, com a justificativa normativa de cada item, pronto para copiar e adaptar à sua especialidade.

A diferença entre uma ficha boa e um PDF genérico baixado da internet está aí: saber por que cada campo existe. Campo sem função vira burocracia; campo obrigatório ausente vira risco na fiscalização.

O que a COFFITO 414/2012 exige na avaliação?

Segundo a Resolução COFFITO nº 414/2012, o registro em prontuário é obrigatório para o fisioterapeuta, e o documento deve reunir, no mínimo, a identificação do paciente, a história clínica, o exame clínico/físico, os exames complementares, o diagnóstico e o prognóstico fisioterapêuticos, o plano terapêutico e a evolução — com identificação do profissional responsável pelo atendimento.

A ficha de avaliação é a porta de entrada desse prontuário: é nela que nascem seis dos blocos exigidos. Feita corretamente na primeira consulta, o restante do prontuário se resume à evolução por sessão.

Modelo de ficha de avaliação fisioterapêutica campo a campo

Copie a estrutura abaixo e ajuste os testes e medidas à sua área de atuação.

1. Identificação do paciente

• Nome completo, data de nascimento, CPF, contato e profissão/ocupação.
• Por quê: é dado mínimo do prontuário na Resolução COFFITO nº 414/2012 — e a ocupação orienta hipóteses sobre fatores de carga e ergonomia.

2. História clínica

• Queixa principal com tempo de evolução, história da condição atual, antecedentes pessoais e cirúrgicos, medicamentos em uso, hábitos de vida e objetivos do paciente.
• Por quê: além de exigida pela norma, a história bem colhida evita repetir perguntas nas próximas sessões e sustenta o raciocínio clínico registrado.

3. Exame clínico e físico

• Inspeção e palpação, sinais vitais quando pertinentes, amplitude de movimento, força muscular, dor em escala (EVA 0–10), testes especiais da região e testes funcionais com valores de base.
• Por quê: são as medidas objetivas que permitem comparar a evolução depois. Sem linha de base numérica, nenhuma alta ou renovação de tratamento se justifica tecnicamente.

4. Exames complementares

• Tipo de exame, data, e o achado relevante para a conduta — não o laudo inteiro.
• Por quê: campo previsto na resolução; registre a fonte ("ressonância de 12/06/2026") para que o prontuário se sustente sozinho.

5. Diagnóstico fisioterapêutico

• Descrição das alterações funcionais e estruturais, limitações de atividade e restrições de participação.
• Por quê: é o diagnóstico do fisioterapeuta, distinto do diagnóstico médico. A Resolução COFFITO nº 618/2025 orienta o uso da Classificação Brasileira de Diagnósticos Fisioterapêuticos (CBDF) e do RBPF na descrição dessas alterações nos registros — adotar a terminologia padronizada valoriza e protege o registro.

6. Prognóstico fisioterapêutico

• Estimativa de evolução, número previsto de sessões e frequência semanal, com os critérios de reavaliação.
• Por quê: exigido pela norma e decisivo na gestão: é o prognóstico que dimensiona o pacote de sessões proposto ao paciente.

7. Plano terapêutico

• Objetivos de curto e longo prazo, condutas e recursos previstos, orientações domiciliares e data da primeira reavaliação.
• Por quê: fecha o conteúdo mínimo da resolução e vira o contrato clínico do tratamento — cada evolução de sessão vai dialogar com ele.

Feche a ficha com data, assinatura e número de registro no CREFITO. Termo de consentimento e autorização de uso de dados pessoais completam o documento como boas práticas alinhadas à LGPD.

Ficha digital vale legalmente?

Vale. A Lei nº 13.787/2018 disciplina a digitalização e o uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários de pacientes, dando validade legal ao registro eletrônico desde que garantidas a integridade, a autenticidade e a confidencialidade das informações.

Na prática, a ficha eletrônica bem implementada é mais segura que o papel: não some, não rasura, registra quem preencheu e quando, e permite acesso rápido ao histórico completo. O cuidado é escolher ferramenta que controle acesso por usuário — planilha solta e documento de texto em pasta compartilhada não oferecem essa proteção.

Por quanto tempo guardar a ficha?

A Resolução COFFITO nº 414/2012 determina a guarda do prontuário por, no mínimo, 5 anos a partir do último registro, prazo que pode ser ampliado nos casos previstos em lei ou por determinação judicial. A responsabilidade pela guarda é do fisioterapeuta ou da instituição onde o atendimento foi prestado.

Vale a regra prática: enquanto houver qualquer possibilidade de discussão sobre o atendimento, o prontuário é sua defesa. Digitalizado, guardar por mais tempo não custa espaço.

Como a ficha conversa com o resto do consultório?

A avaliação bem feita alimenta a operação inteira: o prognóstico dimensiona o pacote de sessões, o plano terapêutico define a frequência que entra na agenda em série, e as medidas de base do exame físico são o que a evolução de cada sessão vai comparar. Quando a ficha vive no mesmo lugar que agenda, evolução e financeiro, a reavaliação marcada para a 10ª sessão aparece sozinha — e a conversa de renovação acontece com dados, não com impressões. Um sistema de gestão fecha esse circuito sem retrabalho.

Conclusão

Ficha de avaliação fisioterapêutica boa é a que cumpre os sete blocos da Resolução COFFITO nº 414/2012 com campos que você realmente usa na clínica — identificação, história, exame físico com linha de base, exames complementares, diagnóstico, prognóstico e plano terapêutico, assinados e datados.

Copie o modelo, ajuste os testes à sua especialidade e prefira o formato digital com controle de acesso: a Lei nº 13.787/2018 garante a validade, e a rotina agradece a cada reavaliação.