Paciente em risco de suicídio: o que registrar no prontuário para se resguardar

No prontuário de um paciente em risco de suicídio, registre a avaliação de risco que você realizou, o plano de segurança combinado, as orientações dadas, os encaminhamentos feitos e cada contato com família, rede de apoio ou serviços de saúde — sempre com data, horário e a justificativa técnica da decisão. O prontuário psicológico em situação de risco de suicídio é o que demonstra, depois, que houve conduta profissional fundamentada e não improviso.

A Resolução CFP nº 001/2009 torna obrigatório o registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos e prevê que ele contenha a avaliação da demanda, os objetivos do trabalho, a evolução com os procedimentos aplicados e o encaminhamento ou encerramento do caso. Em situações graves, esse conjunto sustenta suas escolhas se o caso for questionado por familiares, pelo CRP ou judicialmente.

Aqui o recorte é documental: o que escrever e o que evitar. A conduta clínica está detalhada em risco de suicídio: o que o psicólogo deve fazer. Lembre que o CVV atende 24 horas por dia pelo telefone 188, com ligação gratuita, e pode ser oferecido ao paciente entre as sessões.

Por que o prontuário psicológico de paciente em risco de suicídio exige registro mais detalhado?

Porque é nesses casos que a documentação costuma ser lida por outras pessoas. Um prontuário que diz apenas "paciente muito angustiado, seguimos o processo" não mostra o que você avaliou nem por que decidiu daquele jeito.

O registro precisa responder a três perguntas que qualquer análise posterior vai fazer: você percebeu o risco, agiu conforme percebeu e anotou na hora certa. Por isso, escreva no mesmo dia do atendimento ou do contato e, se precisar complementar depois, faça isso como acréscimo datado, sem alterar o texto original.

O que registrar na avaliação de risco?

Registre o que foi investigado, o que o paciente respondeu e a que conclusão você chegou. A avaliação é um raciocínio clínico, e o prontuário precisa mostrar esse raciocínio, não só o resultado.

Um roteiro útil:

• data, horário e modalidade do atendimento;
• o relato do paciente, com trechos entre aspas quando a formulação exata importar;
• presença ou ausência de ideação, de plano estruturado, de acesso a meios e de tentativas anteriores;
• fatores de risco e de proteção, incluindo rede de apoio;
• sua conclusão sobre a gravidade, o protocolo usado e a conduta decorrente.

Registre também a ausência: se você perguntou sobre ideação e o paciente negou, isso precisa estar escrito.

Como registrar o plano de segurança e as orientações?

Descreva o plano item por item, como foi construído com o paciente: sinais de alerta reconhecidos por ele, estratégias de enfrentamento, pessoas que podem ser acionadas, serviços de referência e o que foi acordado sobre restrição de acesso a meios.

Registre também a logística e a resposta do paciente:

• se o plano foi entregue por escrito e em que data;
• os combinados sobre frequência de sessões e contato entre elas;
• as orientações dadas, incluindo serviços de emergência informados;
• a adesão ou a recusa a cada orientação.

A recusa merece atenção: se o paciente se nega a envolver um familiar ou a buscar avaliação psiquiátrica, registre a recusa, sua orientação e o ajuste no cuidado.

Como registrar contato com família e rede sem quebrar o sigilo indevidamente?

O Código de Ética Profissional do Psicólogo, aprovado pela Resolução CFP nº 010/2005, estabelece no artigo 9º o dever de sigilo e, no artigo 10, prevê que a decisão pela quebra se baseie na busca do menor prejuízo. É no prontuário que esse critério fica registrado.

Ao comunicar terceiros, anote:

• quem foi contatado, por qual meio, em que data e horário;
• o teor exato do que foi comunicado, e nada além disso;
• a justificativa da decisão, ligada à proteção da vida;
• se o paciente foi informado antes do contato e como reagiu;
• a autorização prévia, quando houver contato de emergência combinado.

Anotar o teor exato protege nos dois sentidos: mostra que houve a comunicação necessária e que ela ficou restrita ao essencial. Pela Resolução CFP nº 001/2009, cópias dos documentos produzidos também ficam arquivadas com data, finalidade e destinatário.

A notificação compulsória precisa constar no prontuário?

Sim, quando ela for feita. A Lei nº 13.819/2019, que instituiu a Política Nacional de Prevenção da Automutilação e do Suicídio, determina que casos suspeitos ou confirmados de violência autoprovocada sejam notificados pelos estabelecimentos de saúde públicos e privados às autoridades sanitárias, com caráter sigiloso. O prazo é fixado pelo Decreto nº 10.225/2020, que regulamenta a lei: até 24 horas após o atendimento, obrigação que alcança médicos, outros profissionais de saúde no exercício de suas atribuições e os responsáveis pelos serviços de saúde públicos e privados. A tentativa de suicídio consta na Lista Nacional de Notificação Compulsória, na Portaria de Consolidação nº 4/2017 do Ministério da Saúde, entre os agravos de notificação imediata.

No prontuário, registre de forma objetiva a notificação feita, a data e o serviço de destino. Como o fluxo varia entre municípios, confirme o procedimento com a vigilância local e com o seu CRP.

O que evitar ao escrever esse registro?

Alguns hábitos enfraquecem o prontuário justamente quando ele mais serviria:

• juízos de valor sobre o paciente ou familiares, sem base técnica;
• detalhamento desnecessário de meios, que nada acrescenta à conduta;
• afirmações categóricas como "risco descartado" ou "situação resolvida";
• rasuras e reescritas de anotações antigas;
• notas soltas em cadernos e arquivos avulsos.

A Resolução CFP nº 001/2009 garante ao usuário ou ao representante legal acesso às informações registradas e fixa guarda mínima de cinco anos — prazo detalhado em quanto tempo guardar o prontuário psicológico.

Como organizar o consultório para que esse registro não se perca?

Registro em situação de risco falha por motivos banais: a anotação ficou no papel, o contato de emergência estava em outro lugar, ninguém checou o retorno do paciente. Organização resolve boa parte disso antes da crise.

Três frentes ajudam:

• prontuário com campos fixos para avaliação de risco, plano de segurança, rede de apoio e contatos autorizados;
• agenda com acompanhamento de retorno, sinalizando quem faltou depois de um atendimento delicado;
• lembretes automáticos de sessão, que reduzem faltas silenciosas em períodos de maior vulnerabilidade.

Um sistema de gestão com prontuário eletrônico, agenda integrada e histórico datado mantém cada anotação no lugar certo, com data e autoria, acessível quando for preciso reconstruir a cronologia do caso.

Conclusão

Em situações de risco de suicídio, o prontuário não é burocracia: é o que mostra que você avaliou, decidiu com critério e acompanhou. Avaliação detalhada, plano de segurança descrito, orientações e recusas anotadas, contatos com a rede documentados com teor e justificativa.

Defina hoje o roteiro que vai usar sempre e o hábito de escrever no mesmo dia. Quando a situação apertar, não haverá tempo de inventar um formato: você vai apenas seguir o que já está pronto.