Relatório fisioterapêutico: modelo e o que a resolução COFFITO 464 exige

Um relatório fisioterapêutico é a sua opinião técnico-científica sobre um caso, escrita para responder a uma demanda específica — e o modelo abaixo resolve a maior parte dos pedidos. A Resolução COFFITO nº 464/2016, publicada no Diário Oficial da União em 25 de maio de 2016, define o relatório técnico exatamente assim: documento com opinião técnico-científica decorrente de uma demanda profissional específica, dentro das áreas de atuação da fisioterapia.

A resolução não traz formulário. No artigo 5º, ela manda seguir o Código de Ética e Deontologia e as demais normas do COFFITO. Por isso a estrutura fica por sua conta — e é justamente aí que o relatório costuma sair fraco: vira um resumo solto do tratamento, sem responder o que o destinatário perguntou.

Relatório, atestado ou parecer: qual documento foi pedido?

A mesma Resolução 464/2016 separa três documentos:

• Atestado: afirma a condição do paciente e declara o grau de capacidade ou incapacidade funcional. É curto e objetivo.
• Relatório técnico: opinião técnico-científica sobre o caso, com o raciocínio que a sustenta. É o documento deste post.
• Parecer: documento técnico-científico decorrente de uma demanda específica, solicitada por pessoa natural ou jurídica, de natureza pública ou privada, com opinião fundamentada sobre aspectos gerais ou específicos da fisioterapia.

Na dúvida, pergunte a quem pediu o que ele precisa decidir com o documento. Se a resposta cabe em duas linhas, provavelmente é atestado. Se exige histórico, testes e evolução, é relatório.

Para que serve o relatório técnico?

O artigo 1º da resolução lista as finalidades desses documentos: readaptação no ambiente de trabalho, afastamento para a eficácia do tratamento, instrução de pedido administrativo de aposentadoria por invalidez, instrução de processos administrativos ou sindicâncias no setor público ou privado, e onde mais se fizerem necessários.

Na rotina de consultório, isso aparece como pedido do médico que encaminhou, do RH da empresa, do convênio que quer justificar a continuidade das sessões, do perito ou do advogado do paciente.

O que um relatório fisioterapêutico modelo precisa ter?

Como a norma não fixa campos, a estrutura abaixo segue a lógica do próprio prontuário. A Resolução COFFITO nº 414/2012 lista o conteúdo mínimo do prontuário fisioterapêutico — identificação, história clínica, exame clínico/físico, exames complementares, diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos, plano terapêutico, evolução e identificação do profissional —, e o relatório é um recorte dele:

• Identificação: nome completo do paciente, documento, data de nascimento; destinatário e data do documento.
• Demanda: quem pediu e qual pergunta o relatório responde.
• Avaliação: queixa, história resumida, exame físico e as escalas e testes usados, com os valores obtidos e a data.
• Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos: descritos em termos de função, estrutura e limitação de atividade.
• Conduta e evolução: período de atendimento, número de sessões, objetivos, técnicas e a comparação entre a primeira avaliação e a reavaliação mais recente.
• Conclusão funcional: a resposta direta à demanda.
• Identificação profissional: nome, número de registro no CREFITO, assinatura, local e data.

Um esqueleto para adaptar:

RELATÓRIO FISIOTERAPÊUTICO

Paciente: [nome completo] — [documento] — [data de nascimento]
Destinatário: [médico / RH / convênio / perito / advogado]
Demanda: [pergunta a ser respondida]

Avaliação inicial em [data]: [queixa, achados, escalas e valores]
Diagnóstico fisioterapêutico: [limitações funcionais]
Conduta: [período, nº de sessões, objetivos, técnicas]
Evolução: [reavaliação em data, escalas e valores comparados]
Conclusão: [capacidade funcional atual e prognóstico]

[Cidade], [data]
[Nome] — Fisioterapeuta — CREFITO-[XX] nº [número]

Uma cautela de redação: o foco do documento é função. Se houver diagnóstico médico no encaminhamento, cite-o como informação recebida, com a origem, em vez de afirmá-lo como seu.

Como adaptar o relatório a cada destinatário?

A estrutura é a mesma; o peso de cada bloco muda:

• Médico: evolução com escalas comparáveis, resposta à conduta e o que você sugere discutir — progressão, alta ou reavaliação médica.
• RH ou medicina do trabalho: o que o paciente consegue fazer hoje, restrições concretas (carga, postura, tempo em pé) e previsão de reavaliação.
• Convênio: objetivos ainda não atingidos, ganho mensurável até aqui e por que mais sessões mudam o resultado.
• Perito ou advogado: descrição objetiva, datas e instrumentos padronizados, sem adjetivos. O relatório pode virar peça de processo e será lido por quem procura contradição.

Antes de enviar a terceiros, confira a autorização. A Resolução 414/2012 estabelece que os dados do prontuário pertencem ao paciente e só podem ser divulgados com autorização dele ou do responsável legal, por dever legal ou justa causa. Registre esse consentimento no próprio prontuário.

Quais erros enfraquecem o relatório?

• Responder a uma pergunta diferente da que foi feita.
• Dizer "paciente evoluiu bem" sem número: escala sem valor de referência não prova nada.
• Afirmar o que não foi avaliado, como capacidade para uma função que você não testou.
• Copiar evoluções inteiras em vez de sintetizar.
• Esquecer registro no CREFITO, data ou assinatura.

Como montar o relatório sem redigitar o caso?

O relatório bom é quase inteiro reaproveitamento: a avaliação inicial, as escalas de cada reavaliação e a lista de sessões já existem no prontuário. O trabalho novo é a demanda e a conclusão.

Se as evoluções ficam em papel ou em arquivos soltos, você passa uma hora caçando datas e valores. Com um sistema de gestão que concentra avaliação, evoluções e agenda no mesmo prontuário do paciente, você puxa o histórico do período, filtra as escalas e escreve só a parte que exige raciocínio. A cópia do relatório emitido volta para o prontuário, junto do registro de quem pediu e da autorização de envio.

Isso também fecha a rotina: quando o próximo pedido chegar — o convênio de novo, ou o perito meses depois —, o documento anterior e a base que o sustentou estão no mesmo lugar.

Conclusão

O relatório fisioterapêutico é o documento em que você explica o caso com método, e a Resolução COFFITO 464/2016 deixa a forma a seu critério, desde que siga o Código de Ética e as demais normas do conselho. Uma estrutura fixa — identificação, demanda, avaliação, conduta e evolução, conclusão funcional e registro profissional — resolve quase todos os pedidos, mudando só a ênfase conforme o destinatário.

Quando o caso envolver perícia judicial ou dúvida sobre o alcance do documento, consulte o seu CREFITO antes de assinar.