Paciente pediu cópia do prontuário de fisioterapia: prazo, forma de entrega e o que a LGPD exige

Entregue o quanto antes e não passe de 15 dias. A cópia do prontuário de fisioterapia é direito do paciente: a Resolução COFFITO nº 414/2012 diz, no artigo 4º, que o prontuário pertence a ele e deve ficar disponível para acesso e cópia, e veda no artigo 5º negar esse acesso. O que a resolução não traz é prazo de entrega.

Para preencher essa lacuna, a referência disponível é a Lei Geral de Proteção de Dados. O artigo 19 da Lei nº 13.709/2018 manda atender o pedido de acesso em formato simplificado, imediatamente, ou por declaração clara e completa em até 15 dias, contados da data do requerimento.

O pedido costuma chegar sem aviso: paciente que vai trocar de profissional, processo, perícia do INSS, reembolso do plano. Abaixo, quem pode pedir, como registrar e como entregar.

Existe prazo para entregar a cópia do prontuário de fisioterapia?

Na norma do conselho, não. Prazo de guarda existe (está no artigo 6º da Resolução 414/2012, e é tema de outro post); prazo de entrega da cópia, não.

Na falta de prazo do conselho, a referência disponível é a LGPD. Prontuário é dado pessoal sensível, e o artigo 18 da Lei 13.709/2018 garante ao titular, a qualquer momento e mediante requisição, a confirmação de que há tratamento e o acesso aos dados. O artigo 19 dá as duas velocidades de resposta:

• Formato simplificado, imediatamente. Confirmar que o prontuário existe e que será entregue.
• Declaração clara e completa, em até 15 dias. É o teto, não a meta. Segurar um documento que já está pronto até o 15º dia é difícil de justificar.

O § 5º do artigo 18 acrescenta que o atendimento do requerimento é sem custos para o titular. Cobrar pela cópia, portanto, é um risco que não vale a pena correr.

Quem pode pedir a cópia?

A regra é simples; os casos de borda é que dão trabalho.

• O próprio paciente. Confira a identidade com documento com foto. Pedido por telefone de alguém que diz ser o paciente não basta.
• Representante legal. O artigo 18, § 3º, da LGPD admite o requerimento por representante legalmente constituído. Para menor de idade, os pais ou o responsável; para adulto, procuração que mencione o acesso a dados de saúde ou ao prontuário.
• Advogado. Só com procuração do paciente. Ser advogado da outra parte num processo não dá acesso nenhum.
• Paciente falecido. Não há regra específica do COFFITO. Peça documento que comprove o vínculo (cônjuge, herdeiro, inventariante) e a certidão de óbito; na dúvida, consulte a assessoria jurídica antes de entregar.
• Juiz, perito ou autoridade. Atenda o ofício ou a requisição formal. O artigo 4º da Resolução 414/2012 admite divulgação por dever legal.

Familiar de paciente adulto e capaz, sem procuração, não tem acesso. A Resolução 414/2012 impõe o sigilo no artigo 3º, e o Código de Ética da Fisioterapia, na Resolução COFFITO nº 424/2013, manda no artigo 13 manter o prontuário fora do alcance de estranhos à equipe de saúde.

Como registrar o pedido e a entrega?

Trate o pedido como um documento, não como um recado.

• Peça por escrito. Formulário simples ou e-mail: nome, documento, o que está sendo pedido (prontuário completo ou só um período) e a data.
• Anote a data do requerimento. É dela que conta o prazo do artigo 19.
• Registre a entrega. Data, forma, quem recebeu e o que foi entregue. Na entrega em mãos, recibo assinado.
• Guarde tudo junto do prontuário. O pedido e o recibo viram parte do histórico daquele paciente.

Se o paciente pedir para entender o que está escrito, explique. O artigo 5º da Resolução 414/2012 também veda deixar de dar as explicações necessárias para a compreensão do registro, salvo quando isso gerar risco ao paciente ou a terceiros.

Em que formato entregar?

O artigo 19, § 2º, da LGPD deixa a escolha com o titular: por meio eletrônico, seguro e idôneo, ou de forma impressa.

• Impresso. Cópia legível de todas as folhas, com evolução, avaliação, plano terapêutico e anexos. Prontuário em papel com letra ilegível vira problema na hora da cópia.
• Digital. PDF com identificação do paciente e, em cada registro, o nome completo do fisioterapeuta e o número no CREFITO, como o artigo 2º da Resolução 414/2012 já exige no prontuário eletrônico.
• Completo ou parcial. Entregue o que foi pedido. Se for parcial, registre qual período saiu.

A cópia não substitui o original. O prontuário continua com você, e a guarda segue valendo.

O que nunca mandar por WhatsApp aberto?

O prontuário inteiro, em PDF, na conversa de sempre. A LGPD exige meio seguro e idôneo, e o artigo 46 obriga os agentes de tratamento a adotar medidas de segurança contra acessos não autorizados.

O problema não é o aplicativo em si, é o caminho: número digitado errado, celular compartilhado na família, conversa que fica guardada para sempre no aparelho do paciente e no seu.

• Prefira link com validade e senha, e-mail confirmado com o próprio paciente ou entrega em mãos.
• Envie a senha por outro canal quando o arquivo for protegido.
• Nunca mande para número ou e-mail que não foi confirmado no pedido escrito.
• Nunca use o celular pessoal de um colaborador para o envio.

Como fica a entrega da cópia na rotina do consultório?

Em papel, cada pedido é uma pequena operação: achar a ficha, copiar folha por folha, conferir se nada faltou, montar o recibo. Em clínica com várias salas e vários fisioterapeutas, ainda é preciso juntar evoluções feitas por pessoas diferentes.

Com o prontuário em um sistema de gestão, a mesma tarefa vira exportar o histórico do paciente em PDF, com avaliação, evoluções e identificação de cada profissional. Vale conferir se o sistema registra quem exportou, quando e para quem: esse rastro é a prova de que você entregou dentro do prazo e pelo meio certo.

Conclusão

Paciente pediu cópia do prontuário: confirme o pedido na hora, entregue o quanto antes e use 15 dias como teto, a referência do artigo 19 da LGPD diante do silêncio da Resolução COFFITO 414/2012. Confira quem está pedindo e registre a data do pedido e a da entrega.

O formato é escolha do paciente, mas o canal tem de ser seguro. PDF do prontuário inteiro solto no WhatsApp é a forma mais rápida de transformar um direito do paciente num problema seu.