Prontuário eletrônico na fisioterapia: o que a lei 13.787/2018 e a resolução COFFITO 414 exigem

Pode usar prontuário eletrônico na fisioterapia? Pode. A Resolução COFFITO nº 414/2012 diz, no artigo 2º, que o registro pode ser manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição. O que muda é o que você precisa garantir para que esse registro tenha o mesmo peso do papel numa fiscalização do CREFITO ou num processo.

Duas normas respondem a isso. A Resolução 414/2012 diz o que o prontuário precisa conter e como você se identifica nele. A Lei nº 13.787/2018 diz como o documento digital deve ser produzido e guardado para valer como prova, e manda aplicar junto a LGPD.

O prazo de guarda tem post próprio. Aqui o assunto é o meio eletrônico.

O que a Resolução COFFITO 414 exige em cada registro?

O artigo 1º torna obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais do fisioterapeuta e lista, no § 1º, o conteúdo mínimo:

• identificação do paciente;
• história clínica;
• exame clínico e físico;
• exames complementares;
• diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos;
• plano terapêutico;
• evolução do quadro, com os atendimentos e as intercorrências;
• identificação do profissional, com assinatura, nome completo, número no CREFITO e data.

Para o meio eletrônico, o parágrafo único do artigo 2º acrescenta uma regra que muita gente esquece: logo após cada registro, o fisioterapeuta deve consignar o nome completo e o número de registro no CREFITO. Não basta estar logado. A evolução precisa sair identificada.

No estágio, o § 2º do artigo 1º pede a identificação e a assinatura do supervisor além das do estagiário. Em sistema, isso significa que a evolução do estagiário não pode ficar sem o responsável vinculado.

Quando o prontuário eletrônico na fisioterapia vale como o de papel?

A Lei 13.787/2018 responde no artigo 5º: o documento digitalizado nos termos da lei tem o mesmo valor probatório do original para todos os fins de direito. As condições estão espalhadas pelos artigos seguintes:

• Integridade, autenticidade e confidencialidade. O artigo 2º exige que a digitalização assegure as três.
• Certificado digital. O § 2º do artigo 2º pede certificado emitido no âmbito da ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito.
• Proteção do armazenamento. O artigo 4º manda proteger os documentos digitais do acesso, do uso, da alteração, da reprodução e da destruição não autorizados, com sistema especializado de gerenciamento eletrônico de documentos.
• Guarda e manuseio em conformidade. O § 1º do artigo 5º condiciona a equivalência ao cumprimento da lei também na guarda e no manuseio.

Um detalhe de leitura: a lei fala em digitalização, ou seja, em papel que vira arquivo. Para a evolução que já nasce no sistema, o piso da Resolução 414 é a identificação com nome e CREFITO. A assinatura com certificado ICP-Brasil não aparece como exigência na resolução, mas é o que dá mais força de autenticidade quando alguém contesta o registro.

O que a LGPD acrescenta?

O artigo 1º da Lei 13.787/2018 diz que a guarda e o manuseio de prontuário em sistema informatizado são regidos por ela e pela Lei nº 13.709/2018, a LGPD.

• O artigo 5º, inciso II, da LGPD classifica dado referente à saúde como dado pessoal sensível.
• O artigo 46 obriga a adotar medidas de segurança, técnicas e administrativas, que protejam os dados de acessos não autorizados.

Na prática, a LGPD transforma em dever o que antes era boa prática: saber quem acessa cada prontuário e por quê.

O que fica com você e o que se espera do sistema?

Parte da conformidade é conduta sua. Nenhum software resolve sozinho.

Com você e com a clínica:

• identificar cada evolução com nome completo e número no CREFITO, como manda o artigo 2º da Resolução 414;
• registrar todo atendimento e toda intercorrência, inclusive a sessão curta;
• não compartilhar login, porque a autoria do registro depende disso;
• definir quem acessa o quê: recepção não precisa ler evolução;
• dar acesso ao prontuário quando o paciente pedir, já que o artigo 5º da Resolução 414 veda negar esse acesso e o artigo 4º manda mantê-lo disponível;
• manter o sigilo das informações, como exige o artigo 3º da mesma resolução.

Do sistema que você contrata:

• trilha de alteração: quem escreveu, quem editou, quando, com a versão anterior preservada;
• login individual e permissão por perfil;
• backup automático, fora do computador da recepção;
• opção de assinatura com certificado ICP-Brasil;
• exportação legível do prontuário completo, para o paciente e para a hora de trocar de fornecedor.

Se o sistema permite apagar uma evolução sem deixar rastro, a integridade do registro fica difícil de demonstrar.

Como largar o papel com segurança na fiscalização e no processo?

Use este checklist antes de abandonar a ficha impressa:

• Todos os campos mínimos do § 1º do artigo 1º da Resolução 414 existem no modelo eletrônico.
• Cada evolução sai com nome completo, CREFITO e data.
• Estagiário registra com o supervisor vinculado.
• Cada profissional tem login próprio, e quem sai da equipe perde o acesso no mesmo dia.
• O sistema guarda o histórico de alterações.
• Há backup e você já testou uma restauração.
• Você consegue exportar o prontuário de um paciente em minutos.
• As fichas antigas em papel continuam guardadas: destruir o original depois de digitalizar exige, pelo artigo 3º da Lei 13.787/2018, análise de comissão permanente de revisão de prontuários.

Como isso entra na rotina do consultório?

O prontuário eletrônico só cumpre a lei se for preenchido no dia. Evolução escrita na sexta-feira, de memória, para a semana inteira, é o registro mais frágil que existe, no papel ou na tela.

O que funciona é encaixar o registro no fluxo do atendimento: a agenda abre a ficha do paciente, a evolução é escrita ao fim da sessão e sai identificada sem você digitar o CREFITO toda vez. Um sistema de gestão que junta agenda, prontuário e controle de acesso tira do seu caminho a parte burocrática da Resolução 414 e deixa o rastro que a Lei 13.787/2018 e a LGPD esperam.

Conclusão

O prontuário eletrônico na fisioterapia é permitido pela Resolução COFFITO 414/2012 e pode valer como o original pela Lei 13.787/2018. A condição é cumprir os dois lados: você identifica cada registro com nome e CREFITO, registra tudo e controla quem acessa; o sistema garante integridade, rastro de alteração, backup e proteção contra acesso indevido.

Feito isso, o papel deixa de ser a cópia de segurança e passa a ser só o arquivo antigo, guardado até a comissão ou o prazo dizerem o contrário.